OTAZKY A ODPOVEDE

  ČASTO KLADENÉ ODBORNÉ

  OTÁZKY A NAŠE ODPOVEDE

   

ID-ot Odborná_otázka          ID-od Odpoveď CHIRANA
30.4.2020 Môže nebulizácia_liečiva ovplyvniť ventiláciu ak máme v okruhu (za ET kanylou) umiestnený bakteriálny - vírusový filter ? 1.5.2020 Ak používame nebulizátor z akejkoľvek príčiny, musíme B/V filter vybrať z okruhu pretože aerosól môže významným spôsobom zvyšovať odpor filtra - Rf (podobne aj jeho extrémne zavlhčenie), ktorý môže dosahovať hodnotu až 15 cm H2O/l/sek. V tomto prípade môže 2-8 násobne zvýšiť PEEPi.  Sledujte PEEPi a pri jeho zvyšovaní vymeňte filter. Obdobne aj filter za exspiračným ventilom.
2.5.2020 Aký PEEP nastavujete na začiatku ventilácie u pacienta bez príznakov pneumónie, ARDS a pod. ? 3.5.2020 Štandardne nastavujeme PEEP na hodnotu 0,8 – 1 cm H2O na 10 kg ideálnej telesnej hmotnosti (IBW). Nie však menej ako 5 cm H2O a nie viac ako 10 cm H2O. Potom titrujeme hlavne na základe zmien SpO2, ETCO2 a Cst.  Pozor na hendikepovanie celkovej periférnej perfúzie a dodávky O2.
4.5.2020 Akým spôsobom by ste ventilovali pacienta s COVID-19 vo fáze H?  7.5.2020

V prvom rade individualizovane. Ak HFloNV a NIV sú do 60 min neúčinné, alebo sa stav zhoršuje ešte rýchlejšie NEČAKAŤ ! = OTI. Aplikovali by sme PEEP na dolnej hranici 0,8 – 1 cm H2O na 10 kg IBW, FiO2 čo najnižšiu na udržanie PaO2 ≥ 75-80 mmHg, a PaCO2 ≤ 55 mmHg ( skontrolovať pH) režim na začiatok tlakovo riadený (PCV aj s APMV, skúsení môžu aplikovať PS-CMV) po stabilizácii do 30 min. aplikovať PMLV – 3LV, ak hyperventiluje tak okrem sedácie relaxovať a to ihneď, na dobu 24 – 48 hod. VTs ≤6-7 ml/kg IBW, driving pressure - Pd do 12 cm H2O, VD/VT sledovať podľa volumetrickej kapnografie a držať minimálne pod 0,6 - 0,65, Sledovať produkciu CO2 – VECO2, Paw max ≤ 20 – 22 cm H2O čím nižšie. Použiť optimalizačný softvér AURA, hlavne počas fázy PCV= upraví sa f, Paw a VT na čo najnižšie hodnoty.

Sledovať a zaznamenávať zmeny Ʈe, Cst, Riaw

Toto sú základné postupy.

Okrem toho ak sa obehovo nedrží stabilne, monitorovať hemodynamiku akýmkoľvek spôsobom, vhodne stabilizovať a pátrať po naplnení cievneho riečiska – pozor na preliatie a hlavne nedoliatie. Koaguácia a jej stav, heparinizácia, farmakoterapia a (celaskon - vysoké dávky, podávať tiež Zn, Se)...

15.5.2020 V našej nemocnici sme dostali od vlády SR viac kusov prístrojov CHIRANA AURA BASIC, ale kolegovia tvrdia, ze nie sú použiteľné pre covid19 kvôli chýbajúcej jednej fáze. Neviem teda, či je tento model vhodný pre použitie v prípade COVID19. Na akútne prípady sa v našej nemocnici preto používa prístroj od zahraničného výrobcu. Ďakujem za Vašu odpoveď a názor! 16.5.2020

Nevieme aké sú jednofázové a viacfázové ventilátory, ale všetky ventilátory majú zriedkavo jednocestný, ale väčšinou dvojcestný okruh s výstupom do atmosféry. V zatvorenom okruhu pracujú len anestéziologické prístroje, ale je to len relatívne zatvorený okruh, keďže tiež má únik do atmosféry. 

Z historického hľadiska vírusy (kam spadá i ochorenie COVID-19) a praktická aplikácia dýchacích prístrojov v nemocničnom prostredí i pacientom so silne agresívnym vírusovým ochorením, nie sú ničím nové ani výnimočné. Nemocničný personál nielen na infekčnom oddelení je vyškolený na riešenie ochrany proti vírusom a musí s tým mať bohaté skúsenosti bez ohľadu na COVID-19 a pod.  

Lekári vo vašej nemocnici museli byť tiež vyškolení technikmi, ktorí realizovali inštaláciu aj o tom ako "zatvoriť okruh" pred potenciálnou kontamináciou okolia.  Je to veľmi jednoduché a podobne to musí mať vyriešené aj Vami spomínaný zahraničný ventilátor. Na exspiračný ventil- teda tam, kde za normálnych okolností vystupuje vydychovaný plyn do okolia sa namontuje štandardná hadica (22mm) s odkaľovacou nádobou (pre zber kontaminovanej kondenzovanej vody) a vetvu samozrejme ukončuje filter na konci – výrobca doporučuje použiť long life bacterial/viral filter (na 24 hodín), ktorý je bežne dostupný za cenu niekoľko centov/eur. Cez filter potom vychádza vydychovaný vzduch do okolitej atmosféry už bez baktérií aj vírusov, teda personál sa nemá čím nakaziť! Je to štandardné riešenie u 99% ventilátorov (u tých, ktoré nepúšťajú exspirovaný plyn nedefinovaným otvorom (výhradne 22F).  Teda u štandardných výrobcov Dräger, GE Healthcare, Chirana... je možné u vysoko virulentných nákaz, bronchopneumónii, SARS, COVID, MERS, EBOLA a podobne aplikovať filtráciu exspirovaného plynu a hlavne potenciálne vznikajúceho aerosólu postupom vyššie uvedeným. Za bežnej prevádzky na klinických pracoviskách Chirany na Slovensku ale hlavne v zahraničí, sme nikdy nič nefiltrovali a máme zdokumentované zanedbateľné množstvo pľúcnych infekcií (o personále ani nehovoríme).  Problém nie je problémom, jedná sa nanajvýš o vnášanie pochybnosti, ktoré ale treba vždy prednostne komunikovať a riešiť priamo so servisným oddelením výrobcu...

Doporučené zapojenie expiračnej vetvy pre vydychované plyny pacienta:

Ako opakovane spomíname, prístroje CHIRANA AURA sú predurčené na použitie pri liečbe ťažkých pľúcnych poškodení (ochorenie COVID19 nevynímajúc), kde dávame do pozornosti implementované moduly a režimy ako najmä AutoOpti, UVM, PMLV, APMV, CFVS, PS-CMV-VG (APMV), PS- PMLV-VG...  

Samozrejme nesmieme zabúdať, že každé jedno ťažké pľúcne poškodenie potrebuje individuálny prístup (personalizovaný), ktorý je zásadný pre úspešnú ventiláciu.

  

Späk