OTAZKY A ODPOVEDE

  ČASTO KLADENÉ ODBORNÉ

  OTÁZKY A NAŠE ODPOVEDE

   

ID-ot Odborná_otázka          ID-od Odpoveď CHIRANA
30.4.2020 Môže nebulizácia_liečiva ovplyvniť ventiláciu ak máme v okruhu (za ET kanylou) umiestnený bakteriálny - vírusový filter ? 1.5.2020 Ak používame nebulizátor z akejkoľvek príčiny, musíme B/V filter vybrať z okruhu pretože aerosól môže významným spôsobom zvyšovať odpor filtra - Rf (podobne aj jeho extrémne zavlhčenie), ktorý môže dosahovať hodnotu až 15 cm H2O/l/sek. V tomto prípade môže 2-8 násobne zvýšiť PEEPi.  Sledujte PEEPi a pri jeho zvyšovaní vymeňte filter. Obdobne aj filter za exspiračným ventilom.
2.5.2020 Aký PEEP nastavujete na začiatku ventilácie u pacienta bez príznakov pneumónie, ARDS a pod. ? 3.5.2020 Štandardne nastavujeme PEEP na hodnotu 0,8 – 1 cm H2O na 10 kg ideálnej telesnej hmotnosti (IBW). Nie však menej ako 5 cm H2O a nie viac ako 10 cm H2O. Potom titrujeme hlavne na základe zmien SpO2, ETCO2 a Cst.  Pozor na hendikepovanie celkovej periférnej perfúzie a dodávky O2.
4.5.2020 Akým spôsobom by ste ventilovali pacienta s COVID-19 vo fáze H?  7.5.2020

V prvom rade individualizovane. Ak HFloNV a NIV sú do 60 min neúčinné, alebo sa stav zhoršuje ešte rýchlejšie NEČAKAŤ ! = OTI intubovať!. Aplikovali by sme PEEP na dolnej hranici 0,8 – 1 cm H2O na 10 kg IBW, FiO2 čo najnižšiu na udržanie PaO2 ≥ 75-80 mmHg, a PaCO2 ≤ 55 mmHg ( skontrolovať pH) režim na začiatok tlakovo riadený (PCV aj s APMV, skúsení môžu aplikovať PS-CMV) po stabilizácii do 30 min. aplikovať PMLV – 3LV, ak hyperventiluje tak okrem sedácie relaxovať a to ihneď, na dobu 24 – 48 hod. VTs ≤6-7 ml/kg IBW, driving pressure - Pd do 12 cm H2O, VD/VT sledovať podľa volumetrickej kapnografie a držať minimálne pod 0,6 - 0,65, Sledovať produkciu CO2 – VECO2, Paw max ≤ 20 – 22 cm H2O čím nižšie. Použiť optimalizačný softvér AURA, hlavne počas fázy PCV= upraví sa f, Paw a VT na čo najnižšie hodnoty.

Sledovať a zaznamenávať zmeny Ʈe, Cst, Riaw

Toto sú základné postupy.

Okrem toho ak sa obehovo nedrží stabilne, monitorovať hemodynamiku akýmkoľvek spôsobom, vhodne stabilizovať a pátrať po naplnení cievneho riečiska – pozor na preliatie a hlavne nedoliatie. Koaguácia a jej stav, heparinizácia, farmakoterapia a (celaskon - vysoké dávky, podávať tiež Zn, Se)...

15.5.2020 V našej nemocnici sme dostali od vlády SR viac kusov prístrojov CHIRANA AURA BASIC, ale kolegovia tvrdia, ze nie sú použiteľné pre covid19 kvôli chýbajúcej jednej fáze. Neviem teda, či je tento model vhodný pre použitie v prípade COVID19. Na akútne prípady sa v našej nemocnici preto používa prístroj od zahraničného výrobcu. Ďakujem za Vašu odpoveď a názor! 16.5.2020

Nevieme aké sú jednofázové a viacfázové ventilátory, ale všetky ventilátory majú zriedkavo jednocestný, ale väčšinou dvojcestný okruh s výstupom do atmosféry. V zatvorenom okruhu pracujú len anestéziologické prístroje, ale je to len relatívne zatvorený okruh, keďže tiež má únik do atmosféry. 

Z historického hľadiska vírusy (kam spadá i ochorenie COVID-19) a praktická aplikácia dýchacích prístrojov v nemocničnom prostredí i pacientom so silne agresívnym vírusovým ochorením, nie sú ničím nové ani výnimočné. Nemocničný personál nielen na infekčnom oddelení je vyškolený na riešenie ochrany proti vírusom a musí s tým mať bohaté skúsenosti bez ohľadu na COVID-19 a pod.  

Lekári vo vašej nemocnici museli byť tiež vyškolení technikmi, ktorí realizovali inštaláciu aj o tom ako "zatvoriť okruh" pred potenciálnou kontamináciou okolia.  Je to veľmi jednoduché a podobne to musí mať vyriešené aj Vami spomínaný zahraničný ventilátor. Na exspiračný ventil- teda tam, kde za normálnych okolností vystupuje vydychovaný plyn do okolia sa namontuje štandardná hadica (22mm) s odkaľovacou nádobou (pre zber kontaminovanej kondenzovanej vody) a vetvu samozrejme ukončuje filter na konci – výrobca doporučuje použiť long life bacterial/viral filter (na 24 hodín), ktorý je bežne dostupný za cenu niekoľko centov/eur. Cez filter potom vychádza vydychovaný vzduch do okolitej atmosféry už bez baktérií aj vírusov, teda personál sa nemá čím nakaziť! Je to štandardné riešenie u 99% ventilátorov (u tých, ktoré nepúšťajú exspirovaný plyn nedefinovaným otvorom (výhradne 22F).  Teda u štandardných výrobcov Dräger, GE Healthcare, Chirana... je možné u vysoko virulentných nákaz, bronchopneumónii, SARS, COVID, MERS, EBOLA a podobne aplikovať filtráciu exspirovaného plynu a hlavne potenciálne vznikajúceho aerosólu postupom vyššie uvedeným. Za bežnej prevádzky na klinických pracoviskách Chirany na Slovensku ale hlavne v zahraničí, sme nikdy nič nefiltrovali a máme zdokumentované zanedbateľné množstvo pľúcnych infekcií (o personále ani nehovoríme).  Problém nie je problémom, jedná sa nanajvýš o vnášanie pochybnosti, ktoré ale treba vždy prednostne komunikovať a riešiť priamo so servisným oddelením výrobcu...

Doporučené zapojenie expiračnej vetvy pre vydychované plyny pacienta:

Ako opakovane spomíname, prístroje CHIRANA AURA sú predurčené na použitie pri liečbe ťažkých pľúcnych poškodení (ochorenie COVID19 nevynímajúc), kde dávame do pozornosti implementované moduly a režimy ako najmä AutoOpti, UVM, PMLV, APMV, CFVS, PS-CMV-VG (APMV), PS- PMLV-VG...  

Samozrejme nesmieme zabúdať, že každé jedno ťažké pľúcne poškodenie potrebuje individuálny prístup (personalizovaný), ktorý je zásadný pre úspešnú ventiláciu.

29.10.2020

Je niečo konkrétne, čo by ste vedeli doporučiť z pohľadu liečby pacientov s ochorením COVID-19?

30.10.2020

Naše doporučenia nájdete v dokumentoch na predchádzajúcej podstránke. Na otázku nie je možné odpovedať len nejako zjednodušenie a čisto z pohľadu len umelej pľúcnej ventilácie, pretože u pacienta s ochorením COVID-19 sa musí zásadne jednať o poskytnutie komplexnej zdravotníckej starostlivosti so všetkým, čo ku tomu patrí. Pri použití ventilátora určite doporučujeme, aby bolo vždy použité aktívne zvlhčovanie molekulárnym zvlhčovačom. V žiadnom prípade nepoužívať v prípade pacientov s COVID-19 resp. iných dlhodobo ventilovaných pacientov HME filtre! O intubácii pacienta by mal rozhodovať skúsený anesteziológ a nie infektológ, resp. lekári by mali byť upovedomení, že intubáciu pri ochorení COVID-19 nie je vôbec vhodné odkladať. Ak sa pacientov stav nezlepšuje napr. po aplikácii High-Flow nasal O2 ventilácie, ventilácie maskou, helmou a podobne (do 60 min.), doporučujeme nečakať a pacienta intubovať a pripojiť k dýchaciemu prístroju. V prípade nejasností alebo neistoty, ale skôr vždy doporučujeme použiť tzv. HACOR-score.

Keď je pacient zaintubovaný a napojený na ventilátor, ak kriticky hyperventiluje, tak je nutné aby bol hlboko sedovaný a zrelaxovaný na minimálne 24-48 hod. Vhodný by bol režim PS–CMV, teda riadenú ventiláciu s dual control Flow/Pressure, resp. PCV-BiPAP+PS. Najlepšie je ale aplikovať viachladinovú ventiláciu PMLV v režime PC, resp PS. Kontrola ABR, ETCO2, VD/VT volumetrickou kapnografiou je nevyhnutná! Parametre ventilácie musia byť protektívne, skôr s nižším VTs (ml/kg). Úprava FiO2 a MV podľa ABR. PEEP 0,8–1 cmH2O/10 kg IBW (skôr menej ako viac), Driving pressure čím viac pod 10-12 cm H2O, ME- mechanická energia pod 12 J/min., čo nie je vždy možné dosiahnuť.  Kontrola pľúcnej mechaniky alveolárnych tlakov PEEPi, Pd. Po cca 10 minútach, až sa ventilácia vystabilizuje a ukáže sa problém, mohlo by nasledovať rozhodnutie - prechod na režim PS, alebo PC PMLV – teda na programovanú viachladinovú ventiláciu (3 alebo 4 hladiny) so zapojením APMV (automatickej proporcionálnej minútovej ventilácie).

Prechod do PMLV je možné riešiť cez tzv. AutoStart, ktorý zoptimalizuje frekvencie PMLV podľa on-line nameraných parametrov pľúcnej mechaniky konkrétneho pacienta. V každom prípade sa servosystém bude snažiť o vysokú protektivitu ventilácie. PEEP a FiO2, ako aj MV si musí upraviť lekár. Nie je vôbec žiadúce poškodzovať pľúca za každú cenu vysokými tlakmi, pričom mierna permisívna hyperkapnia nie je v danej situácii najzásadnejším problémom!!! Ak používame režim PMLV je potrebné pri hodnotení parametrov pľúcnej mechaniky pozerať na priemerné hodnoty (suma za 30 min), pretože pri chaotickej výmene plynov sú merané hodnoty vo veľkom rozptyle.

V prípade potreby konzultácie ohľadne nastavenia režimu PMLV a pod., kontaktujte prosím nášho konzultanta pána doc. MUDr. Pavla Töröka, CSc. mailom: torokpavol@gmail.com   

3.11.2020

Máte prosím už nejaké praktické dáta  a skúsenosti s aplikáciou dýchacích prístrojov Chirana AURA na ventilovaných pacientoch s ochorením COVID-19?

4.11.2020

COVID-19 poškodenie pľúc je trochu iné ako sme doposiaľ poznali, zúčastňuje sa na ňom viac doposiaľ nie celkom jasných faktorov, ktoré potvrdzujú poškodenie kapilárnych štruktúr pľúc, či už koagulačnou poruchou, alebo zlyhaním autoregulácie pľúcnej perfúzie, nehovoriac o nehomogenite distribúcie plynov v nich. Postupovať je preto potrebné s ohľadom na skutočnosť, že COVID19 je kombinácia vaskulárneho i respiračného ochorenia (zlyhania).

Je dokázané, že ventilácia pacienta práve u COVID-19 vykonávaná podľa štandardov (guide-lines ARDS a pod.) je p.p. jednou z príčin vysokej úmrtnosti. (prof. Gattinoni). V niektorých i vyspelých krajinách vládnu dokonca obavy z použitia ventilátora pri pacientoch s ochorením COVID-19. Nevidíme ale problém v použití ventilátora ako takého, ale skôr v slepom nasledovaní guide-lines, ktoré žiaľ ale v prípade tohto ochorenia nie sú aplikovateľné a bezpečné.

Dovolíme si v tejto súvislosti citovať prof. Gattinoniho: „Lekári by mali používať vedomosti z fyziológie, patofyziológie a rozmýšľať, v žiadnom prípade sa nespoliehať na aplikovanie zažitých guidelines.“

Súhrnne povedané, nielen v prípade ochorenia COVID-19 je nevyhnutné dýchať „nežne“ s čo najmenšími prietokmi (špičkové prietoky cca 0,8 l/kg (IBW)), maximálne do 60 l/min, resp. sklopiť „rampu“, najnižšími tlakmi i objemami a pracovať vždy s čo najnižším ešte účinným PEEP!

Máme nateraz k dispozícii reálne výsledky pracovísk v Rusku a ak sa odfiltrujú prípady, ktoré boli intubované už neskoro (viď aplikáciu HACOR-score pri rozhodovaní o vhodnosti intubácie z hľadiska času), potom úmrtnosť ventilovaných pacientov s COVID-19 napojených na ventilátor s aplikáciou režimu PMLV bez ohľadu na vek dosiahla na týchto pracoviskách v Rusku, kde sa aplikuje štandardne PMLV menej ako 20%. Na Slovensku pribúdajú pracoviská, ktoré mali záujem sa podrobne vyškoliť a postupne začínajú používať režim PMLV v praxi (napr. BJ, TN, TT, HE...). Presné dáta zo SR budeme postupne analyzovať. Budeme každému pracovisku veľmi vďační, ak by bola ochota sa zapojiť do zberu anonymizovaných dát pacientov s ochorením COVID-19, pripojených na ventilátor (akýkoľvek, nemusí to byť Chirana). Príklad formulára na zber dát si môžete stiahnuť kliknutím na tento LINK. Bližšie podmienky spolupráce pri zbere dát s Vami radi dohodneme individuálne.

4.11.2020

Čo presne znamená spomínané HACOR-skóre?

5.11.2020

O vhodnosti aplikikácie HACOR-score píšeme v materiáloch na predchádzajúcej podstránke. HACOR-score je už rokmi overený a tiež vo vyspelých krajinách veľmi často používaný nástroj včasnej detekcie zlyhania neinvazívnej ventilácie, ktorá musí byť bezodkladne nahradená invazívnou, v opačnom prípade vzniknú nevratné škody respiračného systému i celého organizmu a šance na záchranu pacienta klesajú.  

HACOR skóre

Hodnotenie efektivity NIV (Heartrate, Acidosis, Consciousness, Oxygenation, Respiration)

Po 1 hodine NIV predpovedá zlyhanie NIV s vysokou špecifickosťou (90%) a dobrou citlivosťou (72%) a potrebu invazívneho spôsobu ventilácie zvyčajne cestou intubácie.

Pri HACOR >5 skorá intubácia významne znížuje nemocničnú úmrtnosť.

  

Späk